Бланк заявления выбора СМО

Бланк заявления выдачи полиса

Правила обязательного медицинского страхования

Список ответственных за прикрепление и открепление граждан в медицинских организациях РС (Я) на 2015 год

Регламент ТФОМС РС (Я) по обращениям граждан


29 ноября 2010 г. принят Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регламентирующий отношения в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и направленный на дальнейшее развитие системы здравоохранения в части оказания бесплатной медицинской помощи населению страны, устраняя пробелы и недостатки, выявленные практикой применения действующего в настоящее время Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который утрачивает силу с 01 января 2011 года.

Рассматриваемый закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, устанавливает и разграничивает полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере ОМС, определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.


Вопрос: кто подлежит страхованию по новому закону?

В соответствии с нововведениями получить полис ОМС имеют право граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства постоянно или временно проживающие в Российской Федерации (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». При этом не подлежат обязательному медицинскому страхованию военнослужащие и приравненные к ним лица.


Вопрос: на что может рассчитывать гражданин получая полис ОМС?

Получая полис ОМС, человек фактически заключает договор страхования. Данный вид страхования защищает застрахованного от рисков, т.е. предполагаемых событий, при наступлении которых необходимо оплачивать медицинскую помощь. Такими событиями могут быть заболевание, травма, иное состояние здоровья, а так же профилактические мероприятия. На основании полиса ОМС застрахованному должна быть бесплатно оказана медицинская помощь на всей территории Российской Федерации в соответствии с Базовой программой ОМС, а на территории региона, в котором выдан страховой медицинский полис в объеме, установленном территориальной программой ОМС. Оплату оказанной медицинской помощи в данном случае осуществляет страховая компания за счет целевых средств ОМС.

При этом застрахованный гражданин с 01.01.2011 г. будет вправе выбирать медицинское учреждение и непосредственно лечащего врача, работающих в системе ОМС, получать информацию о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ.

Так же застрахованные лица имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС, могут обращаться в страховую медицинскую организацию по вопросам доступности и качества медицинской помощи. Обязанность страховой компании защищать права и законные интересы застрахованных предусматривается договором о финансовом обеспечении ОМС.

Следует отметить, что закон устанавливает для застрахованных определенного вида обязанности. В частности застрахованные лица обязаны предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, обязаны уведомлять страховую организацию об изменении фамилии, имени, отчества и места жительства не позднее одного месяца с момента таких изменений. В случае перемены места жительства и отсутствия по новому адресу страховой организации, в которой застрахован гражданин, он обязан обратиться с заявлением о выборе другой страховой компании, действующей в этом регионе.

Матери могут рассчитывать на бесплатное оказание медицинской помощи их новорожденным детям независимо от наличия государственной регистрации рождения, поскольку до государственной регистрации рождения ребенок считается застрахованным в той страховой компании, в которой застрахована мать либо иные законные представители малыша.


Вопрос: Необходима ли замена существующих полисов на полисы нового образца?

С 1 мая 2011 года при обращении за медицинской помощью в медицинские организации, работающие в системе ОМС, являются действительными следующие документы:


1. Полис ОМС «старого образца» (3 полис ОМС СМС, Капитал,

Росгосстрах)

2. Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС

«нового образца» (действительно не более тридцати рабочих дней с

даты его выдачи).

3. Полис ОМС единого образца, выданный после 1 мая. 

Медицинская организация не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу, предъявившему при обращении в медицинскую организацию любой из перечисленных документов, подтверждающих право на получение бесплатной медицинской помощи.


Вопрос: Что подразумевается под одноканальным финансированием системы здравоохранения?

Предусматривается переход на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения через систему ОМС и введение оплаты медицинской помощи по полному тарифу. Структура тарифа на оплату медицинской помощи утверждена в базовой программе ОМС и включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинском учреждении лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Переход на одноканальное финансирование в рамках нового федерального закона будет осуществляться с 1 января 2012 года.


Вопрос: Каким образом новый закон обеспечивает гарантию качества медицинской помощи?

Безусловно, самым эффективным способом обеспечения качества предоставляемых услуг, включая и медицинские услуги, является конкуренция. Конкуренция медицинских организаций в системе ОМС выражается в установлении застрахованным прав на выбор медицинской организации и лечащего врача, поскольку финансирование лечебных учреждений будет осуществляться на основании фактически оказанной качественной медицинской услуги в полном объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС, в соответствии с порядками и стандартами медицинский помощи по определенным её видам.

Проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях определяется договором со страховой компанией на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, и осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к медицинским учреждениям применяются финансовые санкции в виде штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, что не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине лечебного учреждения, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

При таких обстоятельствах очевидна заинтересованность медицинской организации в предоставлении своевременной и качественной медицинской услуги, потому что отток пациентов приведет к отсутствию финансирования данных лечебных учреждений.

В целях создания условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования, создания условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования, определения потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» организуется ведение учета сведений о каждом застрахованном лице – персонифицированный учет о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений об оказанной им медицинской помощи.

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

Территориальные фонды осуществляют сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, предоставленных от территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации и органа государственной власти субъекта РФ, уполномоченного страховать неработающее население региона, и вносят их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Страховые медицинские организации предоставляют в территориальный фонд сведения о медицинской помощи, фактически оказанной застрахованным лицам, полученные от лечебных учреждений. Территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии порядком ведения персонифицированного учета.

Для повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, в период 2011 – 2012 годов будут осуществляться региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программа модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь.

Региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации призваны обеспечить укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их текущий и капитальный ремонт, включая завершение строительства ранее начатых объектов с готовностью не менее 80% от сметной стоимости строительства, приобретение медицинского оборудования, внедрение современных информационных систем в здравоохранении в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде, внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Финансовое обеспечение таких программ реализуется на основании соглашений высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и Федеральным фондом ОМС, при условии которых Федеральный фонд ОМС предоставляет субсидии территориальным фондам для последующего использования учреждениями здравоохранения и страховыми организациями на вышеназванные цели.

Контроль за использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение программ модернизации здравоохранения, осуществляется Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере и Счетной палатой Российской Федерации.


Вопрос: Могут ли предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС медицинские организации, не относящиеся к государственным и муниципальным?

Принципиальная новация закона - предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности и они должны быть включены в реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Для медицинских организаций, имеющих право осуществлять медицинскую деятельность, вводится заявительный порядок участия в системе ОМС.

Медицинские организации любых организационно-правовых форм и любой формы собственности, а также частнопрактикующие врачи могут осуществлять свою деятельность в ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Указанные организации не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.


Таким образом, можно сделать вывод о том, что положения нового федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» направлены на то, чтобы сделать застрахованного гражданина – центральной фигурой системы ОМС. Закон определяет порядок финансовых взаимоотношений между субъектами и участниками системы ОМС и ставит его в зависимость от качества оказания конкретных медицинских услуг застрахованному гражданину.

Одновременно обращаем внимание застрахованных лиц и страхователей, что новым законом предусмотрена ответственность физического или юридического лица, причинившему вред здоровью застрахованному гражданину. В соответствии со ст. 31 расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Не редко бывает, когда наступают противоправные ситуации, например, причинение вреда здоровью в результате побоев, дорожно-транспортных происшествий по вине одного из участников, пищевые отравления по вине предприятия и др. В этих случаях страховые медицинские организации, оплатив из средств ОМС лечение за гражданина, обязаны предъявить регрессный иск к лицу, виновному в причинении вреда здоровью гражданина с требованием возместить средства, потраченные на лечение гражданина, в результате причинения ему вреда. Таким образом, граждане несут ответственность за причинение вреда здоровью других лиц, в части оплаты медицинской помощи, которая им оказана из-за причинения вреда здоровью.