УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Полное наименование страховой медицинской организации
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
КПП *
Это поле обязательно для заполнения
ИНН *
Это поле обязательно для заполнения
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации *
Это поле обязательно для заполнения
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия) *
Это поле обязательно для заполнения
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления *
Это поле обязательно для заполнения
Введите символы, изображённые на картинке: *
Введён неправильный защитный код.